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1. ¿En qué estado reside actualmente? -Select One- ALABAMA ALASKA AMERICAN SAMOA ARIZONA ARKANSAS CALIFORNIA COLORADO CONNECTICUT DELAWARE DISTICT OF COLUMBIA FEDERATED STATES OF MICRONESIA FLORIDA GEORGIA GUAM HAWAII IDAHO ILLINOIS INDIANA IOWA KANSAS KENTUCKY LOUISIANA MAINE MARSHALL ISLANDS MARYLAND MASSACHUSETTS MICHIGAN MINNESOTA MISSISSIPPI MISSOURI MONTANA NEBRASKA NEVADA NEW HAMPSHIRE NEW JERSEY NEW MEXICO NEW YORK NORTH CAROLINA NORTH DAKOTA NORTHERN MARIANA ISLANDS OHIO OKLAHOMA OREGON PALAU PENNSYLVANIA PUERTO RICO RHODE ISLAND SOUTH CAROLINA SOUTH DAKOTA TENNESSEE TEXAS UTAH VERMONT VIRGIN ISLANDS VIRGINIA WASHINGTON WEST VIRGINIA WISCONSIN WYOMING

2. ¿Cuál es su edad actual?

3. ¿Aproximadamente cuántos cigarrillos fuma por día?

     No fumo

     1-4

     5-9

     Más de 10

4. ¿Alguna vez le diagnosticaron VIH?

5. ¿Tiene una dirección de correo electrónico válida?